STROKE ISKEMIK DAN STROKE HEMORAGIC

PENGERTIAN STROKE

Stroke adalah kondisi yang terjadi ketika pasokan darah ke otak terganggu atau berkurang akibat penyumbatan (stroke iskemik)  atau pecahnya pembuluh darah (stroke hemoragic)

FAKTOR RESIKO STROKE

a.      Tidak bisa dimodifikasi: usia, jenis kelamin, ras , keturunan

b.     Bisa dimodifikasi : hipertensi daan penyakit jantung (jantung coroner, gagal jantung, hipertropi ventrikel kiri, fibrilasi atrial), iskemia, diabetes mellitus, dislipidemia, dan merokok.

PATOFISIOLOGI (dipirro 9^th, 120)

a.      Stroke iskemik

-      Stroke iskemik disebabkan oleh pembentukan thrombus atau emboli yang menghambat arteri serebral.  Aterosklerosis serebral adalah factor penyebab dalam kebanyakan masalah stroke iskemik. Emboli dapat muncul dari arteri intra dan extra kranial. Dua puluh persen stroke emboli muncul dari jantung.

-     Pada arterosklerosis carotid, plak dapat rusak karena paparan kolagen , agregasi platelet, dan pembentukan terombus.bekuan dapat menyebabkan hambatan sekitar atau terjadi pelepasan dan bergerak kearah distal, pada akhirnya akan menghambat pembuluh serebral.

-     Dalam masalah embolisme kardiogen, aliran darah yang berhenti dalam atrium atau ventrikel mengarah ke pembentukan bekuan local yang pelepasan bergerak melalui aorta menuju sirkulasi serebral.

-    Hasil akhir, baik pembentukan thrombus dan embolisme adalah hambatan arteri, penurunan aliran darah serebral, dan penyebab iskemia dan akhirnya infark distal mengarah hambatan.

b.      Stroke hemoragic

-   Sejumlah 13% stroke adalah stroke pendarahan dan termasuk pendarahan subarachnoid, pendarahan intra serebral dan subdural hematomas, hal ini terjadi akibat trauma atau pecahnya aneurisma intracranial atau malformasi arteri-vena.

-      Adanya darah dalam parenkim otak menyebabkan kerusakan pada jaringan sekitar melalui efek masa dan komponen darah yang neurotoksik dan produk uraiannya.

MANIFESTASI KLINIK

-      Kemampuan kognitif dan bahasa pasien menurun sehingga tidak bisa memberikan informasi yang bisa dipercaya.

-    Pasien mengalami kelemahan pada sisi tubuh, ketidakmampuan berbicara, kehilangan kemampuan melihat, vertigo, jatuh.

-      Sroke iskemia biasanya tidak menyakitkan , tetapi sakit kepala dapat terjadi dan lebih parah dari stroke iskemik.

-        Disfungsi system syaraf

-        Penurunan hemiparesis atau monopharesis

-        Kerusakan daerah penglihatan

-        Kehilangan kesadaran

TERAPI (dipirro 9^th, 120)

a.      Tujuan terapi

Tujuan terapi stroke akut:

1.  Mengurangi luka system syaraf yang sedang berlangsung dan menurunkan kematian dan cacat jangka panjang.

2.      Mencegah komplikasi sekunder untuk imobilitas dan disfungsi system syaraf

3.      Mencegah kekambuhan stroke.

b.      Pendekatan umum

-          Memastikan dukungan pernafasan dan pemeriksaan stroke secara cepat dengan Ct-Scan.

-   Pasien stroke iskemia menunjukkan dalam beberapa  jam terjadinya gejala seharusnya dievaluasi untuk terapi perfusi.

-     Peningkatan tekanan darah seharusnya mengingatkan tidak  terobatinya periode akut (7 hari pertama) setelah strok iskemia  karena resiko penurunan aliraan darah ke otak dan gejala yang lebih buruk. Tekanan seharusnya  diturunkan jika meningkat hingga 220/120 atau terdapat pembedahan aortic, infark miokard akut, edema pulmonary, atau ensefalopati hipersensitif. Jika tekanan darah diobati dalam fase akut, senyawa parenteral kerja cepat (labetolol, nikardipine, nitropusid) lebih baik digunakan.

-   Pasien pendarahan stroke seharusnya diperiksa untuk mengetahui apakah mereka perlu dioperasi melalui endovaskuler atau pendekatan kraniotomi.

-    Setelah fase hiperakut lewat, perhatian ditujukan pada pencegahan penurunan bertahap , minimalisir komplikasi dan merancang strategi pencegahan sekunder yang tepat.

c.       Terapi non farmakologi

-   Pada pasien stroke iskemik akut, penanganan operasi terbatas. Operasi dekompresi dapat menyelamatkan hidup dalam kasus pembengkakan significant yang berhubungan dengan infark serebral. Pendekatan interdisipliner untuk penangan stroke yang mencakup rehabilitasi awal sangat efektif dalam pengurangan kejadian stroke dan terjadinya stroke berulang pada pasien tertentu.

-      Pendarahan subarachnoid oleh rusaknya aneurisme intracranial atau cacatarteriovenosus, operasi untuk memotong atau memindahkan pembuluh darah penting dilakukan untuk mengurangi kematian dan pendarahan.

-       Pada pasien hematomas intraserebral , insersi pada saluran pembuluh darah dengan pemantauan tekanan intracranial umum dilakukan.

-       Operasi dekompresi hematoma masih diperdebatkan sebagai penyelamat terakhir dalam kondisi terancamnya hidup.

d.      Terapi farmakologi

a.      Stroke iskemik

Rekomendasi untuk farmakoerapi stroke iskemik

-          Alteplase diawali dalam 3 jam munculnya gejala telah diperlihatkan mengurangi ccat hebat disebabkan stroke iskemik. CT  scan hrus dilakukan untuk mencegah pendarahan sebelum terapi dimulai. Pasien harus diketahui termasuk kriteria inklusi spesifik dan bukan kriteria eklusi  (lihat table). Dosis 0,9 mg/kg  (maksimal 90 mg) diberikan secara infus intravena sampai satu jam seteah bolus 10%dosis total diberikan sampai 1 menit. Terapi antikoagulan dan terapi platelet seharusnya dihindarkan selama 24 jam  dan pendarahan pasien harus dipantau lebih dekat lagi.

-          Alpirin 50-325 mg/hari dimulai antara 24-48 jam setelah alteplase dilengkapi juga ditunjukkan untuk mengurangi kematian dan cacat jangka panjang.

-          Panduan AACP (American college of chest phyisician) untuk penggunaan terapi antitrombolitik dalam pencegahan sekunder stroke iskemik menganjurkan terapi antiplatelet sebagai dasar untuk pencegahan sekunder dalam strok nonkardioemboli. Aspirin, klopidogrel dan pelepasan diperluas klopidogrel dengan aspirin semuanya dipertimbangkan sebagai senyawa antiplatelet utama.

-          Tiklopidin dicadangkan untuk pasien yang gagal atau tidak dapat menerima terapi lain karena efek sampingnya (neutropenia, anemia aplastic, purpura trombositopenia thrombosis, ruam, diare, hiperkolesteromia).

-          Kombinasi aspirin dan klopidogrel hanya dianjurkan pada pasien dengan stroke iskemik dan riwayat terbaru infark miokard atau kejadian coroner lain dan hanya dengan aspirin dengan dosis sangat rendah untuk meminimalisisr pendarahan.

-          Joint National commite  (JNC 7) menganjurkan ACEI dan diuretic untuk mengurangi tekanan darah pada pasien stroke setelah periode akut (7 hari pertama). Yang tidak bisa menerim ACEI, ARB bisa dipertimbngkan.

-          National cholesterol education prognam (NCEP) mempertimbangkan stroke iskemik dengan resiko koroner dan menganjurkan penggunaan statin untuk mencapai konsentrasi low-density lipoprotein (LDL) kurang dari 100 mg/dl.

-          Heparin dianjurkan untuk  untuk pencegahan trombosis vena pada pasien rawat inap dan penurunan mobilitas disebabkan stroke

b.      Stroke pendarahan

Pendarahan subarachnoid disebabkan aneurisme berhubungan dengan kejadian iskemia serebral tertunda dalam dua minggu setelah terjadinya pendarahan. Vasopasmus vaskulatur serebral diduga bertanggung jawab untuk iskemia tertunda dan terjadi antara 4 dan 21 hari setelah pendarahan. Calcium canal bloker nimodipin, direkomendasikan untuk mengurangi kejadian dan keparahan stroke ini.

EVALUASI TERAPETIK

-          Pantau pasien stroke akut secara intens untuk mengetahui perkembangan neurologis, komplikasi, dan efek pengobatan,

-          Alasan kemunduran klinis pada pasien stroke:

1.      Perluasan lesi diotak

2.      Pengembangan edema serebral dan peningkatan tekanan intracranial

3.      Hipertensi yang parah

4.      Infeksi

5.      Tromboemboli vena

6.      Kelainan elektrolit

7.      Stroke berulang.

Pendekatannya dirangkum dalam table dibawah:

Sumber:

Adnyana, I. K. Andrajati, R., Setiadi, A, P., Sigit J. I,. Sukanda, E. Y. 2008 ISO Farmakoterapi.  ISFI .:Jakarta

Dipiro.,JT., 2009, Pharmacotheraphy Handbook 7^th Edition, Mc.Graw Hill, New York.