DIARE AKUT PADA ANAK DAN TATALAKSANA

Sumber gambar: Health Magazine

1.     Definisi¹

Diare akut merupakan diare yang terjadi secara akut lebih dari 3 kali dalam 24 jam dan berlangsung kurang dari 14 hari (bahkan kebanyakan kurang dari 7 hari), dengan pengeluaran tinja yang lunak / cair yang sering dan tanpa darah. Mungkin disertai muntah dan panas. Diare akut menyebabkan dehidrasi, dan bila asupan makanan kurang dapat mengakibatkan kurang gizi. Kematian yang terjadi disebabkan karena dehidrasi. Penyebab terpenting diare pada anak adalah Shigella, Campylobacter jejuni dan Cryptosporidium,Vibrio cholera, Salmonella, E. coli, rotavirus.

2.     Patofisiologi²

            Diare adalah kondisi ketidakseimbangan dalam absorpsi dan sekresi air dan elektrolit. Terdapat empat mekanisme patofisiologis yang mengganggu keseimbangan air dan elektrolit, yang menyebabkan terjadinya diare;

(1)   perubahan transpor ion aktif baik dengan penurunan natrium penyerapan atau peningkatan sekresi 

klorida, 

(2)   perubahan motilitas usus, 

(3)   peningkatan osmolaritas luminal, dan 

(4)   peningkatan tekanan hidrostatik jaringan. 

               Mekanisme ini telah dikaitkan dengan empat kelompok diare secara klinis, yaitu: 

1.      Secretory diarrhea terjadi ketika senyawa yang strukturnya mirip (misalnya, usus vasoaktif

 peptida [VIP], pencahar, atau toksin bakteri) meningkatkan sekresi atau mengurangi penyerapan

 sejumlah besar air dan elektrolit.

2.      Osmotic diarrhea, disebabkan oleh absorpsi zat-zat yang mempertahankan cairan intestinal

3.      Exudative diarrhea, disebabkan oleh penyakit infeksi saluran pencernaan yang mengeluarkan mukus, protein atau darah ke dalam saluran pencernaan

4.      Motilitas usus dapat berubah dengan mengurangi waktu kontak di usus halus, pengosongan usus besar yang prematur dan pertumbuhan bakteri yang berlebihan

Tabel 1.   Bentuk Klinis Diare¹

Diagnosa	Didasarkan Pada Keadaan
Diare cair akut	- Diare lebih dari 3 kali sehari berlangsung kurang dari 14 hari -  Tidak mengandung darah
Kolera	- Diare air cucian beras yang sering dan banyak dan cepat menimbulkan dehidrasi berat, atau - Diare dengan dehidrasi berat selama terjadi KLB kolera, atau - Diare dengan hasil kultur tinja positif untuk V. cholerae O1 atau O139
Disenteri	-  Diare berdarah (terlihat atau dilaporkan )
Diare persisten	-    Diare berlangsung selama 14 hari atau lebih
Diare dengan gizi buruk	- Diare jenis apapun yang disertai tanda gizi buruk
Diare terkait antibiotik (Antibiotic Associated Diarrhea)	-    Mendapat pengobatan antibiotik oral spektrum luas
Invaginasi	- Dominan darah dan lendir dalam tinja - Massa intra abdominal (abdominal mass) -  Tangisan keras dan kepucatan pada bayi.

Tabel 2. Acute Infectious Diarrhea Clinical Syndromes: Watery vs. Dysenteric⁷

	Watery	Dysenteric
Percentage of Patients	90	5-10
Stools
Appearance	Watery	Bloody
Volume	Increased: ++/+ + +	Increased: +/++
Number per day	<10	>10
Reducing substances	0 to + + +	0
pH	5.0–7.5	6.0–7.5
Occult blood	Negative	Positive
Fecal PMN cells	Absent or few	Many
Mechanisms	Toxins Reduced absorption	Mucosal invasion
Complications
Dehydration	Could be severe	Mild
Others	Acidosis, shock, electrolyte imbalance	Tenesmus, rectal prolapse, seizures
Etiology	Rotaviruses Enterotoxigenic E.coli V.cholerae	Shigella spp. Campylobacter spp. S. enteritidis

Tabel 3.   Klasifikasi Tingkat Dehidrasi Anak Dengan Diare⁵

Klasifikasi	Tanda-tanda atau gejala	Pengobatan
Dehidrasi Berat	Terdapat dua atau lebih dari tanda di bawah ini: a.    Letargis/tidak sadar b.   Mata cekung c.    Tidak bisa minum atau malas minum d.   Cubitan kulit perut kembali sangat lambat ( ≥ 2 detik)	Beri cairan untuk diare dengan dehidrasi berat.
Dehidrasi ringan/sedang	Terdapat dua atau lebih tanda di bawah ini: a.    Rewel, gelisah b.   Mata cekung c.    Minum dengan lahap, haus d.   Cubitan kulit kembali lambat	-       Beri anak cairan dan makanan untuk dehidrasi ringan -       Setelah rehidrasi, nasihati ibu untuk penanganan di rumah dan kapan kembali segera -       Kunjungan ulang dalam waktu 5 hari jika tidak membaik
Tanpa Dehidrasi	Tidak terdapat cukup tanda untuk diklasifikasikan sebagai dehidrasi ringan atau berat.	-       Beri cairan dan makanan untuk  menangani diare di rumah -       Nasihati ibu kapan kembali segera -       Kunjungan ulang dalam waktu 5 hari jika tidak membaik

3.     Tata Laksana³

Ø Lintas diare : (1) Cairan, (2) Seng (Zn), (3) Nutrisi, (4) Antibiotik yang tepat, (5) Edukasi

1. Terapi Cairan

1.  Tanpa Dehidrasi

a.  Cairan rehidrasi oralit dengan menggunakan NEW ORALIT diberikan 5-10 mL/kgBB setiap diare cair atau berdasarkan usia, yaitu umur < 1 tahun sebanyak 50-100 mL, umur 1-5 tahun sebanyak 100-200 mL, dan umur di atas 5 tahun semaunya. Dapat diberikan cairan rumah tangga sesuai kemauan anak. ASI harus terus diberikan.

b. Pasien dapat dirawat di rumah, kecuali apabila terdapat komplikasi lain (tidak mau minum, muntah terus menerus, diare frekuen dan profus).

2. Dehidrasi Ringan-Sedang

a.  Cairan rehidrasi oral (CRO) hipoosmolar diberikan sebanyak 75 mL/kgBB dalam 3 jam untuk mengganti kehilangan cairan yang telah terjadi dan sebanyak 5-10 mL/kgBB setiap diare cair.

b. Rehidrasi parenteral (intravena) diberikan bila anak muntah setiap diberi minum walaupun telah diberikan dengan cara sedikit demi sedikit atau melalui pipa nasogastrik. Cairan intravena yang diberikan adalah ringer laktat atau KaEN 3B atau NaCl dengan jumlah cairan dihitung berdasarkan berat badan. Status hidrasi dievaluasi secara berkala.

·      Berat badan 3-10 kg : 200 mL/kgBB/hari

·      Berat badan 10-15 kg : 175 mL/kgBB/hari

·      Berat badan > 15 kg : 135 mL/kgBB/hari

c. Pasien dipantau di Puskesmas/Rumah Sakit selama proses rehidrasi sambil memberi edukasi tentang melakukan rehidrasi kepada orangtua.

3.  Dehidrasi Berat

a. Diberikan cairan rehidrasi parenteral dengan ringer laktat atau ringer asetat 100 mL/kgBB dengan cara pemberian:

·      Umur kurang dari 12 bulan: 30 mL/kgBB dalam 1 jam pertama, dilanjutkan 70 mL/kgBB dalam 5 jam berikutnya.

·      Umur di atas 12 bulan: 30 mL/kgBB dalam ½ jam pertama, dilanjutkan 70 mL/kgBB dalam 2,5 jam berikutnya.

·      Masukan cairan peroral diberikan bila pasien sudah mau dan dapat minum, dimulai dengan 5 mL/kgBB selama proses rehidrasi.

Tabel 4. Takaran Pemakaian Oralit Pada Diare⁴

Umur	< 1 tahun	1-4 tahun	5-12 tahun		Dewasa
Tidak ada dehidrasi	Setiap kali BAB beri oralit
Terapi A	100 ml (0,5 gelas)	200 ml (1 gelas)	300 ml (1,5 gelas)		400 ml (2 gelas)
Dengan dehidrasi	3 jam pertama beri oralit
Terapi B	300 ml (1,5 gelas)	600 ml (3 gelas)	1,2 liter (6 gelas)	2,4 liter (12 gelas)
	Selanjutnya setiap BAB beri oralit
Mengatasi dehidrasi	100 ml (0,5 gelas)	200 ml (1 gelas)	300 ml (1,5 gelas)			400 ml (2 gelas)

4.  Koreksi Gangguan Keseimbangan Asam Basa Dan Elektrolit

a.  Hipernatremia (Na >155 mEq/L)

     Koreksi penurunan Na dilakukan secara bertahap dengan pemberian cairan dekstrose 5% ½ salin. Penurunan kadar Na tidak boleh lebih dari 10 mEq per hari karena bisa menyebabkan edema otak.

b. Hiponatremia (Na <130 mEq/L)

     Kadar natrium diperiksa ulang setelah rehidrasi selesai, apabila masih dijumpai hiponatremia dilakukan koreksi sbb:

·      Kadar Na koreksi (mEq/L) = 125 – kadar Na serum x 0.6 x berat badan; diberikan dalam 24 jam

c. Hiperkalemia (K >5 mEq/L)

Koreksi dilakukan dengan pemberian kalsium glukonas 10% sebanyak 0.5-1 ml/kg BB i.v secara perlahan-lahan dalam 5-10 menit; sambil dimonitor irama jantung dengan EKG.

d. Hipokalemia (K <3,5 mEq/L)

Koreksi dilakukan menurut kadar Kalium.

·      Kadar K 2,5-3,5 mEq/L, berikan KCl 75 mEq/kg BB per oral per hari dibagi 3 dosis

·      Kadar K <2,5 mEq/L, berikan KCl melalui drip intravena dengan dosis:

ü 3,5 - kadar K terukur x BB (kg) x 0,4 + 2 mEq/kgBB/24 jam dalam 4 jam pertama.

ü 3,5 - kadar K terukur x BB (kg) x 0,4 + 1/6 x 2 mEq x BB dalam 20 jam berikutnya.

2.  Seng (Zn)

Seng terbukti secara ilmiah terpercaya dapat menurunkan frekuensi buang air besar dan volume tinja sehingga dapat menurunkan risiko terjadinya dehidrasi pada anak. Seng  elemental diberikan selama 10-14 hari meskipun anak telah tidak mengalami diare dengan dosis:

- Umur di bawah 6 bulan: 10 mg per hari

- Umur di atas 6 bulan: 20 mg per hari

3. Nutrisi

ASI dan makanan dengan menu yang sama saat anak sehat sesuai umur tetap diberikan untuk mencegah kehilangan berat badan dan sebagai pengganti nutrisi yang hilang. Adanya perbaikan nafsu makan menandakan fase kesembuhan. Anak tidak boleh dipuasakan, makanan diberikan sedikit-sedikit tapi sering (lebih kurang 6 x sehari), rendah serat, buah buahan diberikan terutama pisang.

Medikamentosa³

1. Tidak boleh diberikan obat anti diare

2.  Antibiotik

Antibiotik diberikan bila ada indikasi, misalnya disentri (diare berdarah) atau kolera. Pemberian antibiotik yang tidak rasional akan mengganggu keseimbangan flora usus sehingga dapat memperpanjang lama diare dan Clostridium difficile akan tumbuh yang menyebabkan diare sulit disembuhkan. Selain itu, pemberian antibiotik yang tidak rasional dapat mempercepat resistensi kuman terhadap antibiotik.

Tabel 5. Rekomendasi untuk Terapi Antibiotik1

Patogen	Anak-anak
Watery Diarrhea
Vibrio cholerae O1	-    Erythromycin dibagi 30 mg/kg/hari setiap 8 jam oral × 3 hari -    Azitromisin diberikan 10 mg/kg/ hari oral sekali sehari × 3 hari
Enterotoksigenik Escherichia coli	-   Azitromisin diberikan 10 mg/kg/ hari oral sekali sehari × 3 hari -   Ceftriaxone 50 mg/kg/ hari diberikan IV sekali setiap hari × 3 hari
Dysenteric Diarrhea
Shigella species	-    Azitromisin diberikan 10 mg/kg/hari oral sekali sehari × 3 hari -    Ceftriaxone 50 mg/kg/hari diberikan IV sekali setiap hari × 3 hari
Salmonella Nontyphoidal	-   Ceftriaxone 100 mg/kg/hari dibagi IV setiap 12 jam × 7-10 hari -   Azitromisin 20 mg/kg/hari secara oral sekali sehari × 7 hari
Campylobacter	-   Azitromisin diberikan 10 mg/kg/hari oral sekali sehari × 3–5 hari -   Erythromycin 30 mg/kg/hari dibagi menjadi dua hingga empat dosis oral × 3-5 hari
Yersinia species	-   Perlakukan sebagai shigellosis
Clostridium difficile	-   Metronidazole 7,5 mg/kg (maksimum 500 mg) oral atau IV setiap 8 jam × 10–14 hari -   Vankomisin 10 mg/kg (maksimum: 125 mg) secara oral setiap 6 jam × 10–14 hari

4.    Edukasi³

Orang tua diminta untuk membawa kembali anaknya ke Pusat Pelayanan Kesehatan bila ditemukan hal sebagai berikut: demam, tinja berdarah, makan atau minum sedikit, sangat haus, diare makin sering, atau belum membaik dalam 3 hari. Orangtua dan pengasuh diajarkan cara menyiapkan oralit secara benar. Langkah promotif/preventif : (1) ASI tetap diberikan, (2) kebersihan perorangan, cuci tangan sebelum makan, (3) kebersihan lingkungan, buang air besar di jamban, (4) immunisasi campak, (5) memberikan makanan penyapihan yang benar, (6) penyediaan air minum yang bersih, (7) selalu memasak makanan.

SUMBER:

1.      World Health Organization.2005. Buku Saku Pelayanan Kesehatan Anak di Rumah Sakit,. Jakarta : Badan Penerbit World Health Organization

2.      Dipiro J.T., Wells B.G., Schwinghammer T.L. and DiPiro C. V., 2015, Pharmacotherapy Handbook, Ninth Edit., McGraw-Hill Education Companies, Inggris.

3.      Ikatan Dokter Anak Indonesia (IDAI). 2009. PedomanPelayanan Medis,. Jakarta: Badan Penerbit Ikatan Dokter Anak Indonesia

4.      Adnyana, I., Andrajati, R., Setiadi, A. P., Sigit, J. I., Sukandar, E. Y. 2008. ISO Farmakoterapi. PT. ISFI Penerbit4an : Jakarta