PANDUAN PENANDAAN RESIKO JATUH
BAB
I
DEFINISI
Falls
atau pasien jatuh merupakan insiden di RS yang sering terjadi dan dapat
mengakibatkan cedera serius dan kematian. Pasien jatuh merupakan adverse event kedua terbanyak dalam institusi
perawatan kesehatan setelah kesalahan pengobatan/ medication error. Insiden pasien jatuh tidak hanya berdampak kepada
fisik pasien tetapi juga dampak keuangan yang ditanggung pasien dan rumah sakit
(RS).
Jatuh
adalah suatu peristiwa di mana seseorang mengalami jatuh dengan atau tanpa
disaksikan oleh orang lain, tidak disengaja/ tidak direncanakan, dengan arah
jatuh ke lantai, dengan atau tanpa mencederai dirinya. Penyebab jatuh dapat
meliputi factor fisiologis (pingsan) atau lingkungan (lantai yang licin)
Risiko
jatuh adalah pasien yang berisiko untuk jatuh yang umumnya disebabkan oleh
factor lingkungan dan factor fisiologis yang dapat berakibat cidera.
Faktor
risiko jatuh dapat dikelompokkan menjadi 2 kategori:
1. Instrinsik
: berhubungan dengan kondisi pasien, termasuk kondisi psikologis
2. Ekstrinsik
: berhubungan dengan lingkungan
Selain
itu, faktor risiko juga dapat dikelompokkan menjadi kategori dapat diperkirakan
(unanticipated). Factor tersebut adalah:
1. Dapat
diperkirakan :
a. Instrinsik
(berhubungan dengan kondisi pasien):
- Riwayat
jatuh sebelumnya
-
Inkontinensia
-
Gangguan kognitif/
psikologis
-
Gangguan keseimbangan/
mobilitas
-
Usia > 65 tahun
-
Osteoporosis
-
Status kesehatan yang
buruk
-
Gangguan
muskiloskeletal
b.
Ekstrinsik (berhubungan
dengan lingkungan)
-
Lantai basah/silau,
ruang berantakan, pencahayaan kurang, kabel longgar/ lepas.
-
Alas kaki tidak pas
-
Dudukan toilet rendah
-
Kursi atau tempat tidur
beroda
-
Rawat inap
berkepanjangan
-
Peralatan yang tidak
aman
-
Peralatan rusak
-
Tempat tidur
ditinggalkan dalam posisi tinggi
2.
Tidak dapat dipekirakan
a.
Instrinsik (berhubungan
dengan kondisi pasien)
-
Kejang
-
Aritmia jantung
-
Stroke atau serangan
iskemik sementara (transient ischaemic attak-TIA
-
Pingsan
-
Serangan jantung (drop
attack)
-
Penyakit kronis
b.
Ekstrinsik (berhubungan
dengan lingkungan)
- Reaksi
individu terhadap obat-obatan
Tujuan
Pencegahan Jatuh
Sebagai
suatu proses untuk mencegah kejadian jatuh pada pasien, dengan cara:
1. Mengidentifikasi
pasien yang memiliki risiko tinggi jatuh dengan menggunakan “Asesmen Risiko
Jatuh”
2. Melakukan
asesmen ulang pada semua pasien (setiap hari)
3. Melakukan
asesmen yang berkesinambungan terhadap pasien yang berisiko jatuh dengan
menggunakan “Asesmen Risiko Jatuh Harian”
4. Menetapkan standar pencegahan dan penanganan risiko jatuh secara komprehensif
BAB II
TATA LAKSANA
Dalam
penatalaksanaan pengelolaan pasien denga risiko jatuh meliputi :
a.
Petugas penanggung jawab:
-
Perawat Primer
b.
Perangkat kerja
- Status Rekam Medis Pasien
- Tanda
risiko pasien jatuh (gelang kuning)
- Formulir
pengkajian risiko pasien jatuh
- Formulir
dokumentasi informasi risiko pasien jatuh
- Formulir
catatan kegiatan perawat tentang asesmen dan intervensi risiko jatuh
c. Tatalaksana
1. Asesmen
awal / skrining
a. Perawat
akan melakukan penilaian dengan Asesmen Risiko Jatuh Morse Fall Scale dalam
waktu 4 jam dari pasien masuk RS dan mencatat hasil asesmen dan langsung
dilakukakan ttalaksana risiko jatuh
2. Asesmen
ulang
a. Setiap
pasien akan dilakukan asesmen ulang risiko jatuh setiap: saat transfer ke unit
lain, adanya perubahan kondisi pasien, adanya kejadian jatuh pada pasien.
b. Penilaian
menggunakan Asesmen Risiko Jatuh Morse
Fall Scaledan Rencana Keperawatan Interdisiplin akan
diperbaharui/dimodifikasi sesuai dengan hasil asesmen.
3. Perawat
Primeryang bertugas akan mengidentifikasi dan menerapkan “Prosedur Pencegahan
Jatuh”, berdasarkan pada :
a. Kategori
risiko jatuh (rendah, sedang, tinggi)
b. Kebutuhan
dan keterbatasan per-pasien
c. Riwayat
jatuh sebelumnya dan penggunaan alat pengaman (safety devices)
d. Asesmen
Klinis Harian
4. “Prosedur
Pencegahan Jatuh” pada pasien yang berisiko rendah, sedang, atau tinggi harus
diimplementasikan dan penggunaan peralatan yang sesuai harus optimal.
5. Intervensi
pencegahan jatuh
a. Tindakan
pencegahan umum (untuk semua kategori):
1)
Lakukan orientasi kamar
inap kepada pasien
2)
Posisikan tempat tidur
serendah mungkin, roda terkunci, kedua sisi pegangan tempat tidur tepasang
dengan baik
3)
Ruangan rapi
4)
Benda-benda pribadi
berada dalam jangkauan (telepon genggam, tombol panggilan, air minum, kacamata)
5)
Pencahayaan yang
adekuat (disesuaikan dengan kebutuhan pasien)
6)
Alat bantu berada dalam
jangkauan (tongkat, alat penopang)
7)
Optimalisasi penggunaan
kacamata dan alat bantu dengar (pastikan bersih dan berfungsi)
8)
Pantau efek obat-obatan
9)
Anjuran ke kamar mandi
secara rutin
10) Sediakan
dukungan emosional dan psikologis
11) Beri
edukasi mengenai pencegahan jatuh pada pasien dan keluarga
a. Kategori
risiko tinggi : lakukan tindakan pencegahan umum dan hal-hal berikut ini.
1) Beri
penanda berupa gelang berwarna kuning yang dipakaikan di pergelangan tangan
pasien
2) Sandal
anti-licin
3) Tawarkan
bantuan ke kamar mandi
4) Nilai
kebutuhan akan :
a. Fisioterapi
dan terapi okupasi
b. Alarm
tempat tidur
c. Tempat
tidur rendah (khusus)
d. Usahakan
lokasi kamar tidur berdekatan dengan pos perawat (nurse station)
Asesmen risiko jatuh
pada anak-anak harus dilakukan dengan menggunakan pencegahan umum dan hal – hal
berikut ini :
1) Pencegahan
risiko jatuh pada anak-anak :
Kategori pasien dengan risiko tinggi
§ Memastikan
tempat tidur/brankar dalam posisi roda terkunci
§ Pagar
sisi tempat tidur/brankar dalam posisi berdiri/ terpasang
§ Lingkungan
bebas dari peralatan yang tidak
digunakan
§ Berikan
penjelasan kepada orang tua tentang pencegahan jatuh
§ Pastikan
pasien memiliki stiker penanda risiko tinggi pada pintu kamar dan pada gelang
identifikasi
2) Strategi
Rencana Keperawatan
a)
Strategi umum untuk
pasien risiko jatuh, yaitu:
1) Tawarkan
bantuan ke kamar mandi setiap 2 jam (saat pasien bangun)
2) Gunakan
2-3 sisi pegangan tempat tidur
3) Lampu
panggilan berada dalam jangkauan, perintahkan pasien untuk mendemonstrasikan
penggunaan lampu panggilan
4) Jangan
ragu untuk meminta bantuan
5) Barang-barang
pribadi berada dalam jangkauan
6) Adakan
konferensi multidisiplin mingguan dengan partisipasi tim keperawatan
7) Rujuk
ke departemen yang sesuai untuk asesmen yang lebih spesifik, misalnya
fisioterapi
8)
Anjurkan pasien
menggunakan sisi tubuh yang lebih kuat saat hendak turun dari tempat tidur
b)
Strategi untuk
mengurangi / mengantisipasi kejadian jatuh fisiologis, yaitu:
1) Berikan
orientasi kamar tidur kepada pasien
2) Libatkan
pasien dalam pemilihan aktivitas sehari-harinya
3) Pantau
ketat efek obat-obatan, termasuk obat psikotropika (lihat daftar)
4) Kurangi
suara berisik
5) Lakukan
asesmen ulang
6)
Sediakan dukungan
emosional dan psikologis
c)
Strategi pada faktor
lingkungan untuk mengurangi risiko jatuh, yaitu:
1) Lampu
panggilan berada dalam jangkauan
2) Posisi
tempat tidur rendah
3) Lantai
tidak silau/memantul dan tidak licin
4) Pencahayaan
yang adekuat
5) Ruangan
rapi
6) Sarana
toilet dekat dengan pasien
d)
Manajemen Setelah
Kejadian Jatuh
1) Nilai
apakah terdapat cedera akibat jatuh (abrasi, kontusio, laserasi, fraktur,
cedera kepala)
2) Nilai
tanda vital
3) Nilai
adanya keterbatasan gerak
4) Pantau
pasien dengan ketat
5) Catat
dalam status pasien (rekam medik)
6) Laporkan
kejadian jatuh kepada perawat yang bertugas dan lengkapi laporan insidens
7) Modifikasi
rencana keperawatan interdisiplin sesuai dengan kondisi pasien
e)
Edukasi pasien/keluarga
1) Pasien
dan keluarga harus diinformasikan mengenai faktor risiko jatuh dan setuju untuk
mengikuti strategi pencegahan jatuh yang telah ditetapkan. Pasien dan keluarga
harus diberikan edukasi mengenai faktor risiko jatuh di lingkungan rumah sakit
dan melanjutkan keikutsertaannya sepanjang keperawatan pasien.
i.
Informasikan pasien dan
keluarga dalam semua aktivitas sebelum memulai penggunaan alat bantu
ii.
Ajari pasien untuk
menggunakan pegangan dinding
iii.
Informasikan pasien
mengenai dosis dan frekuensi konsumsi obat-obatan, efek samping, serta
interaksinya dengan makanan/ obat-obatan lain.
BAB III
DOKUMENTASI
Bukti
dokumen yang terdapat pada kegiatan pengelolaan pencegahan pada pasien berisiko
jatuh terdiri dari :
1. Dokumen
self asesmen risiko jatuh
2. Pengkajian
risiko jatuh (Morse Fall Scale)
3. Asesmen
risiko jatuh pada pasien anak menggunakan Humpty
Dumpty
4. Asesmen
risiko jatuh pada pasien lanjut usia menggunakan Sydney Scoring
5. Asesmen
risiko jatuh harian
6. Cek
list alat pengaman
7. SPO
pengelolaan pada pasien risiko jatuh
8. SPO
pemasangan gelang pada pasien risiko jatuh
