PANDUAN PENANDAAN RESIKO JATUH

 

PANDUAN PENANDAAN RESIKO JATUH

BAB I

DEFINISI

Falls atau pasien jatuh merupakan insiden di RS yang sering terjadi dan dapat mengakibatkan cedera serius dan kematian. Pasien jatuh merupakan  adverse event kedua terbanyak dalam institusi perawatan kesehatan setelah kesalahan pengobatan/ medication error. Insiden pasien jatuh tidak hanya berdampak kepada fisik pasien tetapi juga dampak keuangan yang ditanggung pasien dan rumah sakit (RS).

Jatuh adalah suatu peristiwa di mana seseorang mengalami jatuh dengan atau tanpa disaksikan oleh orang lain, tidak disengaja/ tidak direncanakan, dengan arah jatuh ke lantai, dengan atau tanpa mencederai dirinya. Penyebab jatuh dapat meliputi factor fisiologis (pingsan) atau lingkungan (lantai yang licin)

Risiko jatuh adalah pasien yang berisiko untuk jatuh yang umumnya disebabkan oleh factor lingkungan dan factor fisiologis yang dapat berakibat cidera.

Faktor risiko jatuh dapat dikelompokkan menjadi 2 kategori:

1.      Instrinsik : berhubungan dengan kondisi pasien, termasuk kondisi psikologis

2.      Ekstrinsik : berhubungan dengan lingkungan

Selain itu, faktor risiko juga dapat dikelompokkan menjadi kategori dapat diperkirakan (unanticipated). Factor tersebut adalah:

1.      Dapat diperkirakan :

a.       Instrinsik (berhubungan dengan kondisi pasien):

-       Riwayat jatuh sebelumnya

-       Inkontinensia

-       Gangguan kognitif/ psikologis

-       Gangguan keseimbangan/ mobilitas

-       Usia > 65 tahun

-       Osteoporosis

-       Status kesehatan yang buruk

-       Gangguan muskiloskeletal

b.      Ekstrinsik (berhubungan dengan lingkungan)

-       Lantai basah/silau, ruang berantakan, pencahayaan kurang, kabel longgar/ lepas.

-       Alas kaki tidak pas

-       Dudukan toilet rendah

-       Kursi atau tempat tidur beroda

-       Rawat inap berkepanjangan

-       Peralatan yang tidak aman

-       Peralatan rusak

-       Tempat tidur ditinggalkan dalam posisi tinggi

2.      Tidak dapat dipekirakan

a.       Instrinsik (berhubungan dengan kondisi pasien)

-       Kejang

-       Aritmia jantung

-       Stroke atau serangan iskemik sementara (transient ischaemic attak-TIA

-       Pingsan

-       Serangan jantung (drop attack)

-       Penyakit kronis

b.      Ekstrinsik (berhubungan dengan lingkungan)

-       Reaksi individu terhadap obat-obatan

 

Tujuan Pencegahan Jatuh

Sebagai suatu proses untuk mencegah kejadian jatuh pada pasien, dengan cara:

1.      Mengidentifikasi pasien yang memiliki risiko tinggi jatuh dengan menggunakan “Asesmen Risiko Jatuh”

2.      Melakukan asesmen ulang pada semua pasien (setiap hari)

3.      Melakukan asesmen yang berkesinambungan terhadap pasien yang berisiko jatuh dengan menggunakan “Asesmen Risiko Jatuh Harian”

4.      Menetapkan standar pencegahan dan penanganan risiko jatuh secara komprehensif

BAB II

TATA LAKSANA

 

Dalam penatalaksanaan pengelolaan pasien denga risiko jatuh meliputi :

a.     Petugas penanggung jawab:

-     Perawat Primer

b.    Perangkat kerja

-       Status Rekam Medis Pasien

-       Tanda risiko pasien jatuh (gelang kuning)

-       Formulir pengkajian risiko pasien jatuh

-       Formulir dokumentasi informasi risiko pasien jatuh

-       Formulir catatan kegiatan perawat tentang asesmen dan intervensi risiko jatuh

c. Tatalaksana

1.    Asesmen awal / skrining

a.       Perawat akan melakukan penilaian dengan Asesmen Risiko Jatuh Morse Fall Scale dalam waktu 4 jam dari pasien masuk RS dan mencatat hasil asesmen dan langsung dilakukakan ttalaksana risiko jatuh

2.    Asesmen ulang

a.    Setiap pasien akan dilakukan asesmen ulang risiko jatuh setiap: saat transfer ke unit lain, adanya perubahan kondisi pasien, adanya kejadian jatuh pada pasien.

b.    Penilaian menggunakan Asesmen Risiko Jatuh Morse Fall Scaledan Rencana Keperawatan Interdisiplin akan diperbaharui/dimodifikasi sesuai dengan hasil asesmen.

3.   Perawat Primeryang bertugas akan mengidentifikasi dan menerapkan “Prosedur Pencegahan Jatuh”, berdasarkan pada :

a.       Kategori risiko jatuh (rendah, sedang, tinggi)

b.      Kebutuhan dan keterbatasan per-pasien

c.       Riwayat jatuh sebelumnya dan penggunaan alat pengaman (safety devices)

d.      Asesmen Klinis Harian

4.   “Prosedur Pencegahan Jatuh” pada pasien yang berisiko rendah, sedang, atau tinggi harus diimplementasikan dan penggunaan peralatan yang sesuai harus optimal.

5.   Intervensi pencegahan jatuh

a.       Tindakan pencegahan umum (untuk semua kategori):

1)        Lakukan orientasi kamar inap kepada pasien

2)        Posisikan tempat tidur serendah mungkin, roda terkunci, kedua sisi pegangan tempat tidur tepasang dengan baik

3)        Ruangan rapi

4)        Benda-benda pribadi berada dalam jangkauan (telepon genggam, tombol panggilan, air minum, kacamata)

5)        Pencahayaan yang adekuat (disesuaikan dengan kebutuhan pasien)

6)        Alat bantu berada dalam jangkauan (tongkat, alat penopang)

7)        Optimalisasi penggunaan kacamata dan alat bantu dengar (pastikan bersih dan berfungsi)

8)        Pantau efek obat-obatan

9)        Anjuran ke kamar mandi secara rutin

10)     Sediakan dukungan emosional dan psikologis

11)     Beri edukasi mengenai pencegahan jatuh pada pasien dan keluarga

a.    Kategori risiko tinggi : lakukan tindakan pencegahan umum dan hal-hal berikut ini.

1)    Beri penanda berupa gelang berwarna kuning yang dipakaikan di pergelangan tangan pasien

2)    Sandal anti-licin

3)    Tawarkan bantuan ke kamar mandi

4)    Nilai kebutuhan akan :

a.       Fisioterapi dan terapi okupasi

b.      Alarm tempat tidur

c.       Tempat tidur rendah (khusus)

d.      Usahakan lokasi kamar tidur berdekatan dengan pos perawat (nurse station)

Asesmen risiko jatuh pada anak-anak harus dilakukan dengan menggunakan pencegahan umum dan hal – hal berikut ini :

1)      Pencegahan risiko jatuh pada anak-anak :

        Kategori pasien dengan risiko tinggi

§  Memastikan tempat tidur/brankar dalam posisi roda terkunci

§  Pagar sisi tempat tidur/brankar dalam posisi berdiri/ terpasang

§  Lingkungan bebas dari peralatan  yang tidak digunakan

§  Berikan penjelasan kepada orang tua tentang pencegahan jatuh

§  Pastikan pasien memiliki stiker penanda risiko tinggi pada pintu kamar dan pada gelang identifikasi 

2)      Strategi Rencana Keperawatan

                      a)      Strategi umum untuk pasien risiko jatuh, yaitu:

1)      Tawarkan bantuan ke kamar mandi setiap 2 jam (saat pasien bangun)

2)      Gunakan 2-3 sisi pegangan tempat tidur

3)      Lampu panggilan berada dalam jangkauan, perintahkan pasien untuk mendemonstrasikan penggunaan lampu panggilan

4)      Jangan ragu untuk meminta bantuan

5)      Barang-barang pribadi berada dalam jangkauan

6)      Adakan konferensi multidisiplin mingguan dengan partisipasi tim keperawatan

7)      Rujuk ke departemen yang sesuai untuk asesmen yang lebih spesifik, misalnya fisioterapi

8)      Anjurkan pasien menggunakan sisi tubuh yang lebih kuat saat hendak turun dari tempat tidur

                      b)      Strategi untuk mengurangi / mengantisipasi kejadian jatuh fisiologis, yaitu:

1)   Berikan orientasi kamar tidur kepada pasien

2)   Libatkan pasien dalam pemilihan aktivitas sehari-harinya

3)   Pantau ketat efek obat-obatan, termasuk obat psikotropika (lihat daftar)

4)   Kurangi suara berisik

5)   Lakukan asesmen ulang

6)   Sediakan dukungan emosional dan psikologis

                      c)        Strategi pada faktor lingkungan untuk mengurangi risiko jatuh, yaitu:

1)   Lampu panggilan berada dalam jangkauan

2)   Posisi tempat tidur rendah

3)   Lantai tidak silau/memantul dan tidak licin

4)   Pencahayaan yang adekuat

5)   Ruangan rapi

6)   Sarana toilet dekat dengan pasien

                     d)        Manajemen Setelah Kejadian Jatuh

1)   Nilai apakah terdapat cedera akibat jatuh (abrasi, kontusio, laserasi, fraktur, cedera kepala)

2)   Nilai tanda vital

3)   Nilai adanya keterbatasan gerak

4)   Pantau pasien dengan ketat

5)   Catat dalam status pasien (rekam medik)

6)   Laporkan kejadian jatuh kepada perawat yang bertugas dan lengkapi laporan insidens

7)   Modifikasi rencana keperawatan interdisiplin sesuai dengan kondisi pasien

                     e)        Edukasi pasien/keluarga

1)   Pasien dan keluarga harus diinformasikan mengenai faktor risiko jatuh dan setuju untuk mengikuti strategi pencegahan jatuh yang telah ditetapkan. Pasien dan keluarga harus diberikan edukasi mengenai faktor risiko jatuh di lingkungan rumah sakit dan melanjutkan keikutsertaannya sepanjang keperawatan pasien.

                                                                    i.          Informasikan pasien dan keluarga dalam semua aktivitas sebelum memulai penggunaan alat bantu

                                                                  ii.          Ajari pasien untuk menggunakan pegangan dinding

                                                                iii.          Informasikan pasien mengenai dosis dan frekuensi konsumsi obat-obatan, efek samping, serta interaksinya dengan makanan/ obat-obatan lain.

BAB III

DOKUMENTASI

Bukti dokumen yang terdapat pada kegiatan pengelolaan pencegahan pada pasien berisiko jatuh terdiri dari :

1.      Dokumen self asesmen risiko jatuh

2.      Pengkajian risiko jatuh (Morse Fall Scale)

3.      Asesmen risiko jatuh pada pasien anak menggunakan Humpty Dumpty

4.      Asesmen risiko jatuh pada pasien lanjut usia menggunakan Sydney Scoring

5.      Asesmen risiko jatuh harian

6.      Cek list alat pengaman

7.      SPO pengelolaan pada pasien risiko jatuh

8.      SPO pemasangan gelang pada pasien risiko jatuh