Case Report: CHF dengan Hepatopati Kongestif

1.       Data Pemeriksaan Fisik

No	Pemeriksaan	Normal / Tidak Normal	Keterangan
1.	THT	Normal
2.	Mulut	Normal
3.	Kepala	Normal
4.	Leher	Normal
5.	Mata	Tidak Normal	Konjungtiva anemis +/+ sklera ikterik +/+
6.	Thorax	Tidak Normal	Kardiomegali, murmur (+)
7.	Abdomen	Tidak normal	Hepatomegali, Nyeri Tekan Epigastrium (+)
8.	Urogential	Normal
9.	Ekstremitas	Tidak Normal	udem
10.	Kulit	Normal

2. Monitoring Kondisi Pasien

NO	DATA	NILAI NORMAL	Tanggal
			6/8	7/8	8/8	9/8	10/8	11/8	12/8
1	Kondisi Umum		sedang	lemah	sedang	sedang	lemah	lemah	lemah
2	Kesadaran		CM	CM	CM	CM	CM	CM
3	Motorik		+/+	+/+	+/+	+/+	+/+	+/+
4	Nadi (x/ menit)	60-80	97	98	104
5	Pernafasan (x/ menit)	18-20	26	28	28	22	20	20	20
6	Suhu (◦C)		35,5	35,5
7	Tekanan darah (mmHg)	<120/80	140/70	90/70	101/71	105/65	92/61		91/54

2.      

3. Pemeriksaan Hematologi

Data Penunjang	Pasien	Normal
Hemoglobin	12 g/Dl	12-16 g/dL
Leukosit	8.560 / µL	5.000 – 10.000 / µL
Hematokrit	38 %	37 – 43 %
Trombosit	119.000/ µL	150 – 400 . 103

     4. Pemerikasaan Kimia Klinik

Data penunjang	Pasien			Normal
	06/08/18	08/08/18	11/08/18
Darah Sewaktu (P)	104 mg/dL			< 200 mg/dL
Ureum	120 mg/dL	107 mg/dL		13 – 43 mg/dL
Kreatinin	2,4 mg/dL	2,2 mg/dL		0,6 – 1,2 mg/dL
Natrium	127 mEq/L	128 mEq/L	126 mEq/L	135 – 148 mEq/L
Kalium	4,2 mEq/L	3,8 mEq/L	2,2 mEq/L	3,5 – 5,5 mEq/L
Klorida	90 mEq/L	88 mEq/L	72 mEq/L	98 – 107 mEq/L
Protein Total	6,0 g/dL			6,6 -8,0 g/dL
Albumin	3,6 g/dL			3,5 – 5,0 g/dL
Globulin	2,4 g/dL
Billirubin Total	9,1 mg/dL			0,1 – 1,0 mg/dL
Billirubin Direk	6,2 mg/dL			< 0,25 mg/dL
Billirubin Indirek	2,9 mg/dL			< 0,75 mg/dL
SGOT	51 U/L			< 40 U/L
SGPT	51 U/L			< 40 U/L

5. Terapi yang Diberikan

6. Alasan Pemilihan Obat

7.       Analisa permasalahan terapi / DRP

No	Drug Therapy Problem	Check List	Rekomendasi
1	Terapi obat yang tidak diperlukan
	Terdapat terapi tanpa indikasi medis	Ö	Pemberian Ceftriakson pada kasus ini tidak tepat, karena berdasarkan hasil laboratorium pasien tidak menunjukkan adanya tanda-tanda infeksi
	Pasien mendapatkan terapi tambahan yang tidak diperlukan	Ö	Pemberian antibiotik Ceftriakson tidak tepat diberikan, karena ceftriakson digunakan sebagai antibiotik yang bekerja dalam mengobati infeksi. Namum pasien tidak memiliki infeksi yang ditunjukkan dari hasil laboratorium yaitu leukosit masih berada dalam rentang normal
	Pasien masih memungkinkan menjamin terapi non farmakologi	-	Pasien tidak dapat memungkinkan menjalamin terapi non farmakologi.
	Terdapat duplikasi terapi	-	Tidak terdapat duplikasi terapi karena obat dengan mekanisme kerja  yang berbeda-beda.
	Pasien mendapat penanganan terhadap efek samping yang seharusnya dapat dicegah.		Pasien tidak mendapat penanganan terhadap efek samping yang seharusnya dapat dicegah, karena pasien tidak mengalami efek samping obat yang signifikan.
2	Kesalahan obat
	Bentuk sediaan tidak tepat	-	Bentuk sediaan telah disesuaikan dengan kondisi pasien :
	Terdapat kontra indikasi	Ö	Ditemukan adanya kontra indikasi pada terapi pengobatan. Kontra indikasi dari obat yaitu : ·     Furosemid yaitu Gagal ginjal dengan anuria, koma hepatik, hipokalemia, hiponatremia, & atau hipovolamiadengan atau tanpa hipotensi ·     Spironolakton yaitu hiperkalemia, gagal ginjal progresif.
	Kondisi pasien tidak dapat disembuhkan oleh obat	-	Pasien sudah mengalami perbaikan, namun kondisi pasien masih lemah dan masih dilakukan monitoring secara intensif di ruang HCU.
	Obat tidak diindikasikan untuk kondisi pasien	Ö	Pemberian Ceftriakson pada kasus ini tidak tepat, karena berdasarkan hasil laboratorium pasien tidak menunjukkan adanya tanda-tanda infeksi
	Terdapat obat lain yang lebih efektif	-	Terapi obat yang diberikan telah efektif dalam proses penyembuhan.
3	Dosis tidak tepat
	Dosis terlalu rendah	-	Dosis obat telah sesuai diberikan.
	Dosis terlalu tinggi	Ö	Pada kasus ini, pasien diberikan digoxin 1 x 0,25 mg, sedangkan dosis pemakaian dengan fungsi ginjal normal pemberiannya 0,125 mg/hari. Namun, pada pasien dengan fungsi ginjal buruk, lansia, maupun pasien yang diterapi menggunakan obat yang dapat berinteraksi dosis yang diterapkan adalah 0,125 mg setiap 2 hari.
	Frekuensi penggunaan tidak tepat	-	Frekuensi penggunaan obat sudah tepat.
	Penyimpanan tidak tepat	-	Proses penyimpanan obat sudah diletakan pada tempat yang sesuai pada tempatnya.
	Administrasi obat tidak tepat	-	Administrasi sudah tepat.
	Terdapat interaksi obat	Ö	-          Natrium bicarbonat jika diberikan bersamaan dengan digoxin, maka natrium bicarbonat akan mengabsorpsi digoksin, sehingga absorpsi digoxin menurun sebesar 20 – 35 % (Gerald, 2011) -          Spironolakton jika diberikan bersamaan dengan digoxin akan meningkatkan toksisitas digoxin (dipiro, 2008). -          Furosemid dengan digoxin hipokalemia dan hipomagnesia sehingga meningkatkan toksisitas digoxin (stockley drug interaction,2008) -          Spironolakton dengan digoxin dapat menurunkan kliren renal dan non renal serta dapat mengganggu test digoxin yang meningkatkan serum digoxin concentration (SDC) (Dipiro, 2008).
4	Reaksi yang tidak diinginkan
	Obat tidak aman untuk pasien	Ö	·         spironolakton dapat menurunkan fungsi ginjal (dipiro, 2008 ; Karen, 2014) ·         spironolakton dapat meningkatkan kadar kalium   ·         ceftriakson dengan furosemid dapat menyebabkan efek nefrotoksik dan meningkatkan furosemid (stockley drug interaction, 2008) ·         pemberian ranitidine bersamaan dengan furosemid terjadi peningkatan bioavailabilitas furosemid. Tetapi tidak meningkatkan efek diuretik (stockley drug interaction,2008)
	Terjadi reaksi alergi	-	Tidak ada masalah, Pasien tidak ada yang riwayat alergi, sehingga obat aman digunakan. Terapi yang diberikan pada pasien tidak menimbulkan reaksi hipersensitivitas pada pasien.
	Terjadi interaksi obat	Ö	-    Natrium bicarbonat jika diberikan bersamaan dengan digoxin, maka natrium bicarbonat akan mengabsorpsi digoksin, sehingga absorpsi digoxin menurun sebesar 20 – 35 % (Gerald, 2011) -   Spironolakton jika diberikan bersamaan dengan digoxin akan meningkatkan toksisitas digoxin (dipiro, 2008). -  Furosemid dengan digoxin hipokalemia dan hipomagnesia sehingga meningkatkan toksisitas digoxin (stockley drug interaction,2008) -      Spironolakton dengan digoxin dapat menurunkan kliren renal dan non renal serta dapat mengganggu test digoxin yang meningkatkan serum digoxin concentration (SDC) (Dipiro, 2008).
	Dosis obat dinaikkan atau diturunkan terlalu cepat	-	Tidak terdapat peningkatan dan penurunan dosis pada terapi pasien, dosis terapi yang diberikan pasien telah tepat dan disesuaikan dengan berat badan serta kondisi mendis pasien
	Muncul efek yang tidak diinginkan	-	Menurut pengamatan tidak muncul efek yang tidak diinginkan selama pemberian terapi.
	Administrasi obat yang tidak tepat	-	Administrasi sudah tepat
5	Ketidak sesuaian kepatuhan pasien
	Obat tidak tersedia	-	Tidak ada masalah untuk penyediaan obat  pasien. Semua obat yang dibutuhkan pasien telah tersedia di apotek rumah sakit
	Pasien tidak mampu menyediakan Obat	Ö	Pasien tidak mampu menyediakan obat, dikarenakan pasien dalam keadaan lemah. Penyediaan obat dilakukan  oleh petugas kesehatan dan pemberiannya dibantu oleh keluarga pasien
	Pasien tidak bisa menelan atau  menggunakan obat	-	Pasien mampu menelan obat dalam bentuk tablet per oral
	Pasien tidak mengerti intruksi penggunaan obat	-	Pasien mengerti intruksi penggunaan obat, karena pasien sadar.
	Pasein tidak patuh atau memilih untuk tidak menggunakan obat	-	Pasien patuh menggunakan obat. Obat-obatan untuk pasien rawat inap disediakan dalam bentuk UDD untuk pemakaian 1 kali pakai, sehingga ketidakpatuhan pada pasien dapat teratasi.
6	Pasien membutuhkan terapi tambahan
	Terdapat kondisi yang tidak diterapi	-	Pasien telah mendapatkan terapi sesuai indikasi, karena obat yang digunakan telah tepat untuk terapi penyakit
	Pasien membutuhkan obat lain yang sinergis	-	Terapi obat yang diberikan telah sinergis sehingga tidak perlukan lagi terapi lain.
	Pasien membutuhkan terapi profilaksis	-	Pasien telah mendapatkan pengobatan profilaksis terhadap kondisinya sehingga tidak perlu diberikan terapi tambahan.

8. Daftar Permasalahan Terkait Obat dan Rekomendasi 

NO	Permasalahan	Rekomendasi
1.	Pemberian antibiotik Ceftriakson kurang tepat	Antibiotic ceftriakson tidak perlu diberikan. Karena  ceftriakson digunakan sebagai antibiotik yang bekerja dalam  mengobati infeksi. Namum pasien  tidak memiliki infeksi yang ditunjukkan dari hasil laboratorium yaitu leukosit masih berada dalam rentang normal.
2.	Dosis digoxin 1 x 0,25 mg tinggi untuk pasien dengan gangguan fungsi ginjal.	Dosis digoxin diturunkan menjadi 0,125 mg setiap 2 hari. Karena, pemakaian digoxin dengan fungsi ginjal normal pemberiannya 0,125 mg/hari. Namun, pada pasien dengan fungsi ginjal buruk, lansia, maupun pasien yang diterapi menggunakan obat yang dapat berinteraksi dosis yang diterapkan adalah 0,125 mg setiap 2 hari (Dipiro, 2015)
3.	Natrium bicarbonat diberikan bersamaan dengan digoxin (Gerald, 2011, Dipiro, 2008)	Jarakkan pemberian obat selama 2 jam atau hindari penggunaan secara bersamaan. Karena natrium bicarbonat akan mengabsorbsi digoxin dan absorbsi digoxin akan rendah ketika diberikan secara bersamaan
4.	Spironolakton	Spironolakton sebaiknya tidak diberikan karena dapat meningkatkan kadar kliren kreatinin dan dapat menurunkan fungsi ginjal. Spironolakton juga dapat meningkatkan kadar kalium yang menyebabkan hiperkalemia (Dipiro, 2008).
5.	Furosemid dengan digoxin	Dapat menyebabkan terjadinya hipokalemia dan hipomagnesia sehingga meningkatkan toksisitas digoxin (Dipiro, 2008). Sehingga perlu monitoring kadar elektrolit.

Kesimpulan

Berdasarkan kasus diatas yang dilihat dari data anamnesa, pemeriksaan fisik dan labor pasien didiagnosa menderita Congestive Heart Failure dengan Hepatopati kongestif. Untuk terapi yang diberikan, pasien mendapatkan terapi yang kurang efektif dan juga ditemukan pemberian obat yang tidak tepat. Dilihat dari beberapa tahapan pengobatan yang diberikan kepada pasien, terlihat adanya perbaikan, namun pada hari ke -7 tepatnya pada tanggal 12 Agustus 2018 sore hari sekita pukul 18.10 pasien dinyatakan meninggal dunia karena ketidakmampuan fungsi organ pasien dalam bekerja semestinya dan komplikasi berat yang telah diderita oleh pasien.

Saran

Terkait pemberian dosis obat sebaiknya dipertimbangkan fungsi organ vital seperti hati dan ginjal karena umumnya obat di metabolisme dihati dan dieksresikan diginjal terutama pada pasien dengan fungsi organ yang sudah terganggu sehingga perlu penyesuaian dosis untuk mencegah terjadinya kerusakan organ yang lebih parah dan komplikasi, serta pemberian antibiotik sebaiknya dilakukan pemeriksaan mikrobiologi untuk mengetahui apakah pasien perlu mendapatkan antibiotik dan pilihan terapi antibiotik yang tepat untuk diberikan.

DAFTAR PUSTAKA

Asdie H Ahmad. 1999. Harrison prinsip-prinsip ilmu penyakit dalam Vol.1 Ed.13. Jakarta : EGC, Hal 217

Dipiro, J. T., Barbara, G.W., Yee, G.C., Terry L.S., Wells, B.G. & Cecilyv.D. 2015. Pharmacotheraphy : A Pathophysiologic Approach (9^thEd).New York : Mcgraw-Hill.

Dipiro, J. T., Talbert, R.L., Yee, G.C., Matzke G.R., Wells, B.G. &Posey L.M. 2008. Pharmacotheraphy : A Pathophysiologic Approach (7^thEd).New York : Mcgraw-Hill.

Kasper DL, Braunwald E, Fauci A, Hauser S Longo D and Jameson JL. 2016. Harrison's Principles of Internal Medicine 19^th Edition. Publisher: McGraw-Hill Professional

Fouad YM, Yehia R. 2014. Hepato-cardiac disorders. World J Hepatol

Bryony Jordan BSc, John Martin, Rachel S.M. Ryan, Shama M.S. Wagle. 2014. BNF ed 68. UK : Royal Pharmaceutical Society

Karen Baxter. 2008. Stockley Drug Interaction 8^th Ed.UK : Pharmaceutical Press

Gerald K. McEvoy. 2011. AHFS Drug Information. Bethesda, Maryland  : American Society of Health-System Pharmacists