FATMA ZAHRA (fzahra): Case Report : Stroke Non Haemoragic (SNH) Dan Hipertensi

Identitas Pasien

Nama : Tn. N

No MR : 11.XX.XX

Jenis Kelamin : Laki-laki

Umur : 58 Tahun

Berat Badan : 39 Kg

Tinggi Badan : 150 cm

Ruangan : IRNA C, Lantai 2

Agama : Islam

Ilustrasi Kasus

Seorang pasien laki-laki berumur 58 tahun masuk ke Rumah Sakit Stroke Nasional Bukittinggi melalui IGD pada tanggal 16 Desember 2018 jam 05.30 WIB. Pasien masuk dengan keluhan lemah anggota gerak kiri sejak ± 10 jam yang lalu.

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien mengalami lemah anggota gerak kiri sejak 10 jam yang lalu, bicara pelo, lidah berat dan sakit kepala. Pasien tidak merasakan mual dan muntah. Reflek menelan bagus serta BAB dan BAK terkontrol.

Riwayat Penyakit Terdahulu

Hipertensi

Data pemeriksaan fisik

· Kesadaran : compos mentis

· Keadaan Umum : sakit sedang

· GCS : E 4, M 6, V 5

· Suhu : 36 ⁰C

· Nafas : 20 x/menit

· Nadi : 58 x/menit

· Tekanan darah : 190/100 mmHg

· Thorax : Rh (-), Wh (-)

· Abdomen : Supel, Bising usus (+)

· Ektermitas : Akral (hangat)

Pemeriksaan Umum

· Kepala : normal, warna rambut hitam

· Mata : konjungtiva pucat (-), sklera ikterik (-)

· THT : Telinga (N), lidah (+), TVP (N), hidung (N)

· Pulmo : Rh (-), Wh (-)

· Tekanan darah : 190/100 mmHg

· Abdomen : Supel, Bising usus (+), nyeri tekan(-)

· Ektermitas : Akral (hangat)

Data Pemeriksaan Penunjang

a. Pemeriksaan Laboratorium ( 22 Juni 2018)

Tabel 14. Data Pemeriksaan Penunjang

No	Jenis Pemeriksaan	Hasil	Nilai Normal	Keterangan
1	Klorida	104 mmol/L	97 – 111 mmol/L	Normal
2	GDR	108 mg/Dl	< 200 mg/dL	Normal
3	Ureum	35 mg/dL	10-50 mg/dL	Normal
4	Kreatinin serum	1,4 mg/dL	0,6-1,1 mg/dL	Tinggi
5	Natrium	139 mmol/L	136-145 mmol/L	Normal
6	Kalium	3,9 mmol/L	3,5 – 5,1 mmol/L	Normal

No	Jenis Pemeriksaan	Hasil	Nilai Normal	Keterangan
1	WBC	5,18 x 10³/µl	0,12 – 5,50	Normal
2	RBC	7,92 x 103/µl	4,00 – 10,00	Normal
3	HGB	10,59 g/dl	11 – 16	Rendah
4	PLT	382 x 103/µl	150 – 450	Normal
5	HCT	33 %	37 % - 54%	Rendah

b. Data Tekanan Darah pasien

Tabel 16. Data Tekanan Darah pasien

Tanggal	Tekanan Darah (pagi)	Tekanan Darah (siang)	Tekanan Darah (malam)
16-12-2018	190/100 mmHg	140/100 mmHg	190/120 mmHg
17-12-2018	160/100 mmHg	160/100 mmHg	170/100 mmHg
18-12-2018	170/100 mmHg	190/110 mmHg	150/90 mmHg
19-12-2018	140/100 mmHg	-	180/110 mmHg
20-12-2018	190/110 mmHg	170/110 mmHg	140/80 mmHg
21-12-2018	150/90 mmHg	170/100 mmHg	150/90 mmHg
22-12-2018	180/110 mmHg	180/110 mmHg	170/100 mmHg
23-12-2018	190/110 mmHg	150/100 mmHg	170/100 mmHg
24-12-2018	170/90 mmHg	130/80 mmHg	220/120 mmHg
25-12-2018	170/110 mmHg	180/110 mmHg	150/90 mmHg
26-12-2018	130/80 mmHg	120/80 mmHg	-

Diagnosa

Stroke haemorragik

Penatalaksanaan

Terapi Farmakologi Pasien di IGD (22 Juni 2018)

- O₂2 Liter/menit

- IVFD NaCl 0,9% /12 jam

- Injeksi Ranitidin 2 x 50 mg @ampul ( IV )

- Simvastatin 1 x 20 mg

- Manitol 250 + lasix 1 ampul

- Manitol 125 cc tapp ( 4-4-3-2-1) + Lasix

ampul

2.10 Tindakan Yang Diberikan Ketika Pasien Di Bangsal

- Injeksi Ranitidin 2 x 50 mg @ampul ( IV )

- Simvastatin 1 x 20 mg

- Manitol 125 cc ( 4-4-3-2-1) + Lasix

ampul

Daftar pemberian Obat

Tabel 17. Daftar pemberian Obat

Nama obat

16/12/18

17/12/18

18/12/18

19/12/18

20/12/18

21/12/18

22/12/18

IVFD NaCl 0,9 %

√

Diltiazem 2x60 mg PO

√

Paracetamol 500 mg PO

√

Ulsafat syr 3x1 PO

√

Simvastatin 20 mg 1x1m PO

√

Haloperidol 2x0,5 mg

√

Lisinopril 1x0 mg

√

Manitol tapp (4-4-3-2-1) + lasix

amp

√

Ranitidin 2x1 IV

√

Omeprazol inj 1x1 m

√

Asam tranexamat inj 3x1 IV

√

Drop tramadol 1-0-1 drip

√

Amlodipin 10 mg 1x1 oral

Neurodex 1x1

Betahistin 6 mg 3x1 mg

No.

Nama Obat

23/12/18

24/12/18

25/12/18

26/12/18

27/12/18

IVFD Nacl 0,9 %

√

Diltiazem 2 x 60 mg PO

√

Paracetamol 4 x 500 mg PO

√

Ulsafat syr. 3 x 1 C

√

Amlodipin 10mg

√

Haloperidol 2 x 0,5mg

√

Lisinopril 1 x 10mg

√

Neurodex 1x1

√

Betahistin mesilat 3x6mg

√

10.

Omeprazol inj 1 x 1m

√

11.

Asam tranexamat inj 3 x 1 IV

√

Drop tramadol 1-0-1 drip

√

Pembahasan

Tindakan awal pada saat di IGD, pasien diberikan O₂ 2L/menit bertujuan untuk memberikan suplai oksigen ke otak, kemudian mendapatkan terapi IVFD NaCl 0,9% /12 jam bertujuan untuk menjaga volume cairan tubuh pasien atau menjaga perfusi selebral. Injeksi Ranitidin 2 x 50 mg secara IV, Simvastatin 1 x 20 mg PO untuk menurunkan kadar kolesterol dan Manitol 250 cc + Lasix 1 ampul. Tapp off manitol (4-4-3-2-1) x 125 cc + Lasix

ampul.

Pada pasien stroke, tekanan darah tidak boleh diturunkan untuk mencegah kekurangan kadar oksigen yang menuju ke otak. Tetapi jika tekanan darah pasien 200/110 mmHg, tekanan harus segera diturunkan perlahan. Pada kasus ini, tekanan darah pasien pada saat masuk IGD adalah 190/100 mmHg, maka tekanan darah pada pasien di pantau dan tidak diberikan obat penurun tekanan darah, agar tekanan darah pasien tidak turun drastis .

Di IGD pasien juga mendapatkan injeksi Ranitidin. Selanjutnya pada saat dibangsal pasien dilanjutkan pemberian ranitidin injeksi sampai pada tanggal 18 Desember 2018. Ranitidin biasa digunakan sebagai terapi stress ulcer. Stress ulcer ini disebabkan adanya peningkatan metabolisme dan penurunan nafsu makan. Ranitidin merupakan suatu Histamin antagonis reseptor H2 yang bekerja menghambat kerja Histamin secara kompetitif pada reseptor H2 dan mengurangi sekresi asam lambung. Selain ranitidin pasien juga mendapatkan obat pelidung mukosa lambung yaitu ulsafat sirup yang berisi sukralfat yang masih diberikan sampai tanggal 26 Desember 2018. Pada tanggal 17 Desember 2018 malam, dikombinasikan omeprazol golongan PPI yang masih diberikan sampai pada tanggal 27 Desember 2018.

Pada saat berada dibangsal, pasien diberikan diltiazem 1x 60 mg untuk menurunkan dan mengontrol tekanan darah pasien, dan pada tanggal 21 Desember 2018 dikombinasikan dengan pemberian lisinopril . pada tanggal 26 Desember 2018, pemberian kedua obat tersebut dihentikan dan digantikan dengan obat amlodipin 1x 10 mg serta obat betahistin 3x 6 mg untuk mengatasi nyeri kepala pasien yang masih sering terjadi.

Selanjutnya pengobatan yang didapatkan pasien yaitu pemberian manitol yang dimulai pada tanggal 16 Desember 2018 sampai 21 Desember 2018 dengan penambahan lasix ½ ampul yang bertujuan untuk pengurangan cairan di rongga kepala, dengan cara meningkatkan tekanan osmosis, sehingga cairan yang ada di rongga kepala dapat berkurang. Tekanan intrakranial merupakan jumlah total dari tekanan yang mewakili volume jaringan otak, volume darah intrakranial dan cairan serebrospinalis. Apabila volume dari salah satu faktor tadi meningkat dan tidak dapat dikompensasi oleh kedua faktor yang lain, maka terjadilah tekanan tinggi intrakranial. Gambaran klinis dari tekanan tingi intracranial adalah : Sakit kepala yang terjadi akibat kompresi syaraf kranialis, arteri dan vena yang biasanya memburuk pada pagi hari dan diperberat oleh aktivitas, muntah yang tidak didahului mual (proyektil), perubahan tingkat kesadaran, peningkatan tekanan darah, peningkatan suhu, pelebaran pupil, reflex pupil melambat, dan penurunan fungsi motorik (hemiparesis dan hemiplegia). Pemberian mannitol harus dikontrol dan diamati karena dapat beresiko herniasi.

Pasien mengalami peningkatan tekanan intrakranial, sehingga perlu diturunkan tekanan intrakranialnya. Obat pilihannya yaitu dengan pemberian manitol. Pemberian manitol dalam kasus ini sebagai diuretik osmotik yang berfungsi untuk menurunkan tekanan intrakranial dengan cara yang menaikkan osmolalitas serum sehingga cairan akan ditarik keluar dari sel otak. Mekanisme kerjanya adalah meningkatkan osmolalitas plasma dan menarik cairan normal dari dalam sel otak yang osmolarnya rendah ke intravaskular yang osmolar tinggi, untuk menurunkan udema otak. Disamping itu manitol juga dapat meningkatkan volume plasma, meningkatkan aliran darah otak dalam menghantarkan oksigen (perdossi, 2012)

Pemberian manitol tidak dilakukan apabila tekanan osmolalitas serum tidak lebih dari 320 mOsmol/L dan kadar natrium tidak lebih dari 160 meq/L. Perhitungan tekanan osmosis dapat dilakukan dengan = (2x serum Na) + serum glukosa/18 + ureum/6.

Dilihat dari hasil laboratorium pasien, kadar natrium 139 mmol/L, kadar gula darah 108 mg/dL, ureum 35 mg/dL. Sehingga dapat dilakukan perhitungan osmolalitas :

Perhitungan osmolalitas = (2x kadar Na) + (GDR/18) + (ureum/6)

= (2x 139) + (108/18) +(35/6)

= 290 mOsmol/L

Nilai ini masih masuk kedalam syarat pemberian manitol, dimana manitol diberikan apabila nilai osmolalitas tidak lebih dari 320 mOsmol/L. Pemberian terapi manitol pada pasien ini yaitu dengan loading dose manitol 250cc. Selanjutnya pasien ini diberikan manitol secara tapering off 20%. Tujuan pemberian tapering off adalah untuk menghindari terjadinya pergeseran cairan secara cepat yang bisa menyebabkan udem pulmonary dan CHF. Pada hari pertama manitol 20% diberikan 2x125cc, pada hari kedua dan ketiga diberikan 4x125cc, pada hari keempat diberikan 2x125cc, pada hari kelima dan keenam diberikan 1x125cc dan hari selanjutnya pemberiannya dihentikan. Efek samping dari manitol yaitu mual, muntah, reaksi alergi, urtikaria dan takikardia. Pada pasien ini resiko efek samping sudah diatasi dengan pemberian ranitidin (Cipolle et al, 2004)

Pemberian lasix (furosemid) dapat digunakan untuk memberikan diuresis cepat dan berlanjut dengan menurunkan kenaikan intrakranial. Lasix mengandung furosemid yang bekerja sebagai diuretik kuat. Salah satu efek samping furosemid adalah ketidakseimbangan elektrolit, maka pasien dianjurkan untuk mengukur kadar elektrolitnya.

Dari data laboratorium, didapatkan kadar kolestrol total pasien yaitu 249 mg/dL untuk menjaga kadar kolesterol diberikan simvastatin dengan dosis 1x20 mg secara peroral sampai dengan tanggal 19 Desember 2018. Karena pasien gelisah, pasien juga diberikan haloperidol 2 x 0,5 mg yang merupakan antagonis reseptor dopamin di otak, dan menghambat pelepasan hormon hypotlamus dan hypophyseal. Mekanisme obat ini bekerja dengan cara menghambat oksidasi dari xanthin suatu enzim yang bertanggung jawab untuk mengubah hypoxanthin menjadi xanthin dan asam urat. Dosis yang digunakan 100-800 mg/hari atau rata rata >300 mg.

Selanjutnya obat yang diberikan yaitu obat injeksi asam traneksamat 3 x 1 secara IV. Pemberian asam traneksamat bertujuan mengurangi pendarahan dan untuk membantu darah menggumpal dengan normal untuk mencegah dan menghentikan pendarahan yang lama. Obat ini termasuk dalam kelas obat anti fibrinolitik. Serta pemberian paracetamol yang bertujuan untuk meredakan nyeri yang dirasakan oleh pasien, obat ini juga aman bagi penderita stroke.

Selanjutnya pasien mendapatkan obat lisinopril pada hari keenam 1x 10 mg pagi hari. Golongan ARB ini berinteraksi dalam hal absorpsi dengan antasida, hal ini dapat diatasi dengan menjarakkan waktu pemberian 1-2 jam.

Masalah dalam pengobatan yang terdapat pada pasien yaitu adanya interaksi yang terjadi antara simvastatin dengan diltiazem menyebabkan terjadinya miopati. Untuk itu rekomendasi yang dapat diberikan yaitu dengan mengganti simvastatin dengan pravastatin atau golongan obat lain yang tidak menimbulkan interaksi, karena pravastatin merupakan golongan statin generasi 2 yang bersifat lipofilik sehingga efek samping lewat otot itu bisa minimal. Obat ini bisa diberikan bersama-sama dengan syarat pantau tanda-tanda miopati teruatama pada otot paha dan otot lengan.

Kesimpulan

Berdasarkan kasus diatas dapat disimpulkan bahwa pasien mengalami stroke hemoragik. Hal ini dapat dilihat dari gejala, keluhan yang dialami pasien dan didukung dengan hasil pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Untuk terapi yang diberikan terhadap pasien , pasien mengalami perbaikna tetapi ada DRP selama pengobatan yaitu antara obat simvastatin dan diltiazem.

Drug Related Problem

No.	Drug Therapy Problem	Chck List	Rekomendasi
1	Terapi obat yang tidak diperlukan		pasien mendapat terapi sesuai indikasi dan tidak terdapat duplikasi terapi.
	Terdapat terapi tanpa indikasi medis
	Pasien mendapatkan terapi tambahan yang tidak diperlukan	-
	Pasien masih memungkinkan menjalani terapi non farmakologi	-
	Terdapat duplikasi terapi	-
	Pasien mendapat penanganan terhadap efek samping yang seharusnya dapat dicegah	-
2	Kesalahan obat		Pasien mendapat obat yang tepat, tidak ditemukan kontra indikasi pada terapi, dan pasien mengalami perbaikan dengan pemberian terapi. Semua obat diindikasi untuk penyakit yang diderita pasien.
	Bentuk sediaan tidak tepat	-
	Terdapat kontra indikasi	-
	Kondisi pasien tidak dapat disembuhkan oleh obat	-
	Obat tidak diindikasikan untuk kondisi pasien	-
	Terdapat obat lain yang lebih efektif	-
3	Dosis tidak tepat		Dosis pemberian obat yang digunakan sudah tepat. Frekuensi dan administrasi obat sudah tepat. Penyimpanan obat telah tepat sesuai dengan suhu penyimpanan
	Dosis terlalu rendah	-
	Dosis terlalu tinggi	-
	Frekuensi penggunaan tidak tepat	-
	Penyimpanan tidak tepat	-
	Administrasi obat tidak tepat	-
	Terdapat interaksi obat	-
4	Reaksi yang tidak diinginkan		Terjadinya interaksi obat antara simvastatin dengan diltiazem yang dapat menyebabkan terjadinya miopati. Solusi nya adalah dengan mengganti simvastatin dengan pravastatin.
	Obat tidak aman untuk pasien	-
	Terjadi reaksi alergi	-
	Terjadi interaksi obat	-
	Dosis obat dinaikkan atau diturunkan terlalu cepat	-
	Muncul efek yang tidak diinginkan	-
	Administrasi obat yang tidak tepat	-
5	Ketidak sesuaian kepatuhan pasien		Tidak ada masalah untuk penyediaan obat pasien. Semua obat yang dibutuhkan pasien telah tersedia diapotik. Pada penggunaan obat pasien dapat menelan obat dengan baik,. Pemberian obat pada pasien didampingi oleh keluarga pasien.
	Obat tidak tersedia	-
	Pasien tidak mampu menyediakan obat	-
	Pasien tidak bisa menelan atau menggunakan obat	-
	Pasien tidak mengerti intruksi penggunaan obat	-
	Pasein tidak patuh atau memilih untuk tidak menggunakan obat	-
6	Pasien membutuhkan terapi tambahan		pasien sudah mendapatkan terapi sesuai indikasi dan pasien telah menerima pengobatan profilaksis terhadap kondisinya.
	Terdapat kondisi yang tidak diterapi	-
	Pasien membutuhkan obat lain yang sinergis	-
	Pasein membutuhkan terapi profilaksis	-

Thursday 7 November 2019

Case Report : Stroke Non Haemoragic (SNH) Dan Hipertensi

No comments:

Report Abuse