SPO (Standar Operasional Prosedur)PROSEDUR PENGISIAN CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI

 

Nama Rumah Sakit dan Logo	PROSEDUR PENGISIAN CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI
	NO DOKUMEN	NO REVISI	HALAMAN
STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL	Tanggal Terbit	Ditetapkan Direktur     Nama direktur SIP.
Pengertian	Lembar pada berkas rekam medis pasien dimana semua kondisi dan perkembangan penyakit pasien serta tindakan yang dialami pasien dicatat. Rumah sakit menetapkan bahwa mereka yang diizinkan memberikan perintah/ order menuliskan perintah ini dalam rekam medis pasien dilokasi yang seragam, dan lokasi itu ada pada lembar Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT).
Tujuan	1.      Dapat meningkatkan komunikasi yang efektif antar profesi 2. Pencatatan dapat dilakukan lebih optimal karena semua profesi menulis pada dokumen yang sama meminimalkan miskomunikasi 3.      Meningkatkan kualitas catatan medis pasien 4.    Meningkatkan keselamatan pasien dan berdampak pada mutu pelayanan
Kebijakan	Surat keputusan direktur utama Nomor   /SK-DIR/    /   / tentang Pemberlakuan Panduan Panduan Komunikasi Efektif
Prosedur	1.   Pendokumentasian dilakukan oleh dokter, perawat, bidan, dan petugas lain yang menangani pasien 2. Kolom tanggal, jam, profesi diisi oleh petugas yang melakukan pemeriksaan pasien 3.      Kolom catatan perkembangan : a. Teknik SOAP digunakan pada saat ; dokter memeriksa perkembangan kondisi klinis pasien (visite), perawat/bidan mengevaluasi kondisi pasien secara formatif (pada saat akan overan pasien antar shift), dan pada saat perawat/bidan melakukan evaluasi sumatif per diagnosa keperawatan (baik jatuh tempo kriteria waktu tujuan, maupun akhir perawatan sewaktu pasien boleh pulang) Teknik penulisan SOAP sebagai berikut ; S (subyektif) diisi sesuai keluhan pasien, O (obyektif) diisi data hasil pengamatan petugas, hasil pengukuran petugas, hasil pemeriksaan fisik petugas, dan hasil pemeriksaan penunjang yang diperlukan , A (analisa) diisi dengan diagnosa sesuai hasil pengkajian, (penatalaksanaan) diisi pelaksanaan dan evaluasi hasil secara lengkap b. Teknik SBAR digunakan pada saat ; perawat/dokter umum/ bidan melaporkan kondisi pasien kepada dokter spesialis (konsultan/ DPJP) pada saat overan pasien antar unit dan pada saat overan pasien antar rumah sakit c.   Teknik penulisan SBAR sebagai berikut : S (situation) ditulis kondisi klinis pasien terkini baik subyektif maupun obyektif, B (background) kondisi/situation/penyakit yang melatarbelakangi  kondisi pasien saat ini (misal; pasien post op apendictomi hari pertama....) A (assesment) analisa perawat/dokter umum/bidan berdasarkan S dan B, dapat ditulis dengan diagnosa keperawatan, diagnosa kebidanan, atau problem klinis sesuai patologi penyakit pasien, R (recomendation) ditulis usulan/ saran/ masukan tentang penatalaksanaan pasien lebih lanjut, atau rekomendasi/ saran agar DPJP segera datang memeriksa kondisi pasien  pada saat emergensi. d.    Kolom instruksi ; diisi sesuai dengan instruksi dokter dan ditandatangani oleh dokter  yang memberikan instruksi  maksimal 1 X 24 jam sejak instruksi diberikan. e.  Kolom verifikasi pemberi instruksi (nama dan paraf) ; diisi lengkap nama dan paraf petugas yang melakukan tindakan 4. penulisan menurut profesi kesehatan dibedakan dengan menggunakan warna tinta pena : DPJP/ dokter umum menggunakan tinta berwarna biru, perawat menggunakan tinta bewarna hitam, petugas kesehatan lainnya menggunakan tinta warna hijau
Unit terkait	1.      RM 2.      IGD 3.      Rawat Inap 4.      Rawat Jalan